SINDROME DEL PIRIFORME:

Segni, sintomi e trattamento

sindrome del piriforme

La sindrome del piriforme è un’infiammazione del del nervo sciatico causata da una compressione anormale del muscolo piriforme.

Spesso non viene riconosciuta o viene diagnosticata erroneamente in ambito clinico. La sindrome del Piriforme può “mascherarsi” con altre problematiche e patologie comuni, come ernia discale, radicolopatia lombare, disfunzione sacrale primaria, sacroileite, sciatica e borsite trocanterica.

Più del 16% di tutte le valutazioni e degli esami richiesti dalla medicina del lavoro negli adulti vengono fatti per valutare una problematica del paziente associata a lombalgia cronica.

Si stima che almeno il 6% dei pazienti a cui viene diagnosticata la lombalgia sia causata dalla sindrome del piriforme.

Un ritardo nella diagnosi della sindrome del piriforme può portare ad un peggioramento delle condizioni relative al nervo sciatico, con cambiamenti compensativi che causano dolore, parestesia, iperestesia e debolezza muscolare.

L’obiettivo principale è quello di effettuare una corretta valutazione e di conseguenza un trattamento adeguato tempestivo.

Lo scopo di questo articolo è di rivedere le caratteristiche patologiche della sindrome del piriforme e i criteri diagnostici e i possibili trattamenti per i pazienti che hanno questa patologia.

Un grande beneficio è dato dall’applicazione dei principi e della pratica osteopatica nella valutazione e nel trattamento.

Considerazioni epidemiologiche, i soggetti più colpiti

La maggior parte dei soggetti che soffrono di sindrome del piriforme, sono persone che hanno tra i 40 e 50 anni e colpisce individui di tutte le occupazioni e livelli d’attività.

I tassi di incidenza riportati per la sindrome del piriforme tra i pazienti con lombalgia variano ampiamente, dal 5% al 36% .

La sindrome del piriforme è più comune nelle donne rispetto agli uomini, probabilmente a causa dell’angolo Q, ovvero una maggior inclinazione dell’angolo del femore con il bacino, e quindi un sovraccarico nella biomeccanica del muscolo quadricipite femorale.

Ci sono però difficoltà nel determinare con precisione la vera causa del dolore perché è spesso confusa con altre condizioni.

Caratteristiche anatomiche

piriforme anatomia

Il muscolo piriforme agisce come un rotatore esterno, un abduttore ed un flessore dell’anca sencodari, fornendo stabilità posturale durante la deambulazione e la posizione in piedi.

Il piriforme si origina sulla superficie anteriore dell’osso sacro, di solito a livello delle vertebre da S2 a S4, vicino alla capsula dell’articolazione sacroiliaca. Il muscolo si inserisce nel grande trocantere dell’anca attraverso un tendine rotondo che, in molti individui, si fonde con i tendini del muscolo otturatore interno e i muscoli gemelli (Figura 1). Il muscolo piriforme è innervato da nervi spinali S1 e S2 — e occasionalmente anche da L5.

Per comprendere meglio cosa sia veramente la causa della sindrome del piriforme, bisogna conoscere le possibili relazioni che si creano tra il nervo sciatico e il muscolo piriforme (Figura 2).

In ben il 96% della popolazione, il nervo sciatico esce dal grande foro ischiatico in profondità lungo la faccia inferiore del muscolo piriforme.

Nel 22% della popolazione, il nervo sciatico perfora il muscolo piriforme, dividendolo.

Il nervo sciatico può passare completamente attraverso il muscolo oppure il nervo può dividersi, con un ramo che perfora il muscolo e l’altro ramo che decorre inferiormente o superiormente lungo il muscolo.

Raramente, il nervo sciatico esce dal grande forame ischiatico e decorre superiormente il muscolo piriforme.

Alcuni sintomi della sindrome del piriforme si verificano a causa dell’infiammazione e della congestione locale causata dalla compressione muscolare di piccoli nervi e vasi, inclusi il nervo pudendo e i vasi sanguigni, che escono dal bordo inferiore mediale del muscolo piriforme.

Variazioni nella relazione tra il nervo sciatico e il muscolo piriforme: (A) il nervo sciatico che esce dal forame sciatico maggiore lungo la superficie inferiore del muscolo piriforme; il nervo sciatico si divide mentre attraversa il muscolo piriforme con il ramo che passa (B) inferiormente o (C) superiormente; (D) l’intero nervo sciatico che passa attraverso il ventre muscolare; (E) il nervo sciatico in uscita dal grande foro ischiatico lungo la superficie superiore del muscolo piriforme.

Considerazioni eziologiche della sindrome del piriforme

Esistono due tipi di sindrome del piriforme: primaria e secondaria.

La sindrome piriforme primaria ha una causa anatomica, come un muscolo piriforme diviso, un nervo sciatico diviso o un percorso nervoso sciatico anomalo.

La sindrome del piriforme secondaria si verifica invece, in presenza di concause, come per esempio un trauma, la presenza di una massa oppure dovuta ad una ischemia locale.

Tra i pazienti con sindrome piriforme, meno del 15% dei casi ha cause primarie.

Questa condizione è spesso causata da traumi ai glutei, che creano un’infiammazione dei tessuti molli, spasmo muscolare o entrambi, con conseguente compressione del nervo.

Ci può essere anche un uso eccessivo del muscolo piriforme, come nel camminare o correre lunghe distanze, creando una compressione diretta.

Un esempio di questo tipo di compressione diretta è la “neurite del portafoglio” (cioè una compressione dovuta al portafoglio mentre ci si siede su superfici dure).

I sintomi della Sindrome del Piriforme

I sintomi della sindrome del piriforme sono:

Dolore mentre si sta seduti o in piedi per più di 20′
Parestesia che si irradia dall’osso sacro, gluteo e lungo la coscia posteriormente, solitamente si ferma a livello del ginocchio
Il movimento diminuisce il dolore mentre stando fermi peggiora
Il dolore aumenta nel cambio dalla posizione seduta ad in piedi
Il cambio di posizione non elimina completamente il dolore
Insensibilità delle dita del piede
Addome, bacino e inguine possono essere dolenti

Il sintomo più comune nei pazienti con sindrome del piriforme è l’aumento del dolore dopo essere stati seduti per più di 15-20 minuti.

Molti pazienti lamentano dolore nel muscolo piriforme (cioè posteriormente all’anca), in particolare dove si inserisce il muscolo a livello del sacro e nel grande trocantere.

I sintomi, che possono insorgere improvvisamente o gradualmente, sono generalmente associati allo spasmo e contrattura del muscolo piriforme o alla compressione del nervo sciatico.

I pazienti possono lamentare difficoltà nella deambulazione e dolore effettuando una rotazione interna della gamba dal lato dolente, ad esempio durante la posizione seduta a gambe incrociate o nella deambulazione.

La valutazione

La contrattura del muscolo piriforme ed una disfunzione sacrale (es. torsione) causano un sovraccarico del legamento sacrotuberoso.

Questo sovraccarico può portare alla compressione dei nervi pudendi o all’aumento dello stress meccanico sulle ossa, causando potenzialmente dolore all’inguine, dolore pelvico e pubalgia.

La compressione del ramo del nervo sciatico causa spesso dolore o parestesia nella parte posteriore della coscia.

Attraverso meccanismi di compensazione, la sindrome del piriforme può contribuire al dolore cervicale, toracico e lombosacrale, nonché a disturbi gastrointestinali e mal di testa.

I segni clinici

I segni clinici della sindrome del piriforme sono:

Rigidità nella regione sacroiliaca e/o del muscolo piriforme
Prominenza della zona del gluteo
Una trazione dell’anca/bacino diminuisce il sintomo
Dolore asimmetrico del bacino
Segno del piriforme positivo
Test Lasègue positivo
Positività del Freiberg test e di Pace.
Limitazione di intrarotazione dell’anca
Arto corto omolaterale al dolore
Atrofia del gluteo (se dolore cronico)

Questi segni clinici si riferiscono, direttamente o indirettamente, allo spasmo/contrattura muscolare, con conseguente compressione del nervo.

Dolore alla palpazione del muscolo piramidale (o piriforme), specialmente sull’inserzione del muscolo sul grande trocantere.

Si può avvertire dolore anche alla palpazione nella regione dell’articolazione sacroiliaca, provocando dolore lungo il decorso del nervo sciatico fino al ginocchio.

Alcuni pazienti hanno una palpabile massa “cordone” nel gluteo causata dalla contrazione del muscolo piriforme.

Un muscolo piriforme contratto provoca anche una rotazione omolaterale esterna dell’anca posizionando quindi ruotando esternamente il piede.

Se si cerca di portare mediamente il piede si causa dolore. Alcune volte può esserci la positiva ai seguenti test ortopedici, Lasègue, Freiberg e Pace.

Anche i nervi del plesso sacrale che innervano la bandelletta ileotibiale, il piccolo gluteo, il grande gluteo, il grande adduttore, il quadricipite femorale e i muscoli dell’otturatore esterno sono soggetti a irritazione da parte del muscolo piriforme.

La debolezza muscolare omolaterale può verificarsi se la sindrome piriforme è causata da un’anomalia anatomica o se si è cronicizzata.

In alcuni casi, la valutazione del range di movimento può rivelare una ridotta rotazione interna dell’anca omolaterale.

Nella maggior parte dei casi di sindrome del piriforme, l’osso sacro viene ruotato anteriormente verso il lato omolaterale su un asse obliquo controlaterale, con conseguente rotazione compensatoria delle ultime vertebre lombari nella direzione opposta.

Ad esempio, la sindrome del piriforme sul il lato destro provocherebbe una torsione sacrale in avanti a sinistra con una rotazione destra della vertebra L5.

La rotazione sacrale spesso crea una gamba corta fisiologica omolaterale. Facilitazioni nervose e compensazioni posturali possono portare ad avere dolore cervicale, toracico e lombare.

Test diagnostici

Diversi test clinici possono essere utilizzati per aiutare nella diagnosi della sindrome del piriforme.

I test ortopedici sono utili per chiarire le situazioni cliniche, anche se non esiste un singolo test specifico per la sindrome del piriforme.

I principali test ortopedici sono quello di Lasègue, Freiberg e Pace.

La diagnosi può avvalersi anche di test neurofisiologici. L’elettromiografia (EMG) può essere utile nel differenziare la sindrome del piriforme dall’ernia del disco intervertebrale.

Nei pazienti con sindrome di piriforme, i risultati EMG saranno normali per i muscoli prossimali al muscolo piriforme e anormali per i muscoli distali.

Gli esami elettromiografici che incorporano manovre attive, come il test FAIR, possono avere maggiore specificità e sensibilità rispetto ad altri test disponibili per la diagnosi della sindrome del piriforme.

Altri esami strumentali, come la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata possono rivelare l’ingrandimento del muscolo piriforme. Queste tecnologie di imaging sono più utili in questo contesto quando si escludono condizioni patologiche del disco e vertebrali.

Valutazione Osteopatica

La sindrome del piriforme può essere scambiate per altre patologie, è quindi importante andare effettuare una corretta valutazione.

Bisogna avere un quadro completo della storia neurologica del paziente ed effettuare una valutazione fisica / posturale approfondita.

La valutazione osteopatica ha come obiettivo l’intero corpo, ed in questo caso specifico si darà importanza alla valutazione di eventuali tensioni viscerali.

La valutazione dovrebbe includere anche quanto segue:

i test ortopedici diagnostici precedentemente menzionati
un esame strutturale osteopatico con particolare attenzione alla colonna lombare, al bacino e all’osso sacro, nonché a eventuali disparità della lunghezza delle gambe
valutazione della funzionalità viscerale

Una buona anamnesi ed una corretta valutazione fisica, nonché test neurologici e radiologici possono essere utilizzati per escludere eventuali radicolopatie lombosacrali, degenerazioni discali, frattura da stress e stenosi spinale.

Le radicolopatie sono generalmente accompagnate da debolezza e atrofia muscolare sia prossimale che distale. Al contrario, i pazienti con sindrome piriforme presentano tipicamente debolezza e atrofia solo nella muscolatura distale.

La presenza di asimmetria degli arti inferiori merita un’indagine approfondita per distinguere tra cause fisiologiche o anatomiche.

La TAC, la risonanza magnetica e le tecnologie a ultrasuoni possono essere utilizzate per escludere il dolore riferito da cause gastrointestinali o pelviche, come il cancro del colon, l’endometriosi e la cistite interstiziale che possono causare un dolore molto simile a quello del piriforme.

Il muscolo otturatore interno, che funge anche da rotatore esterno dell’anca, è stato suggerito come una fonte che contribuisce alla sciatalgia osservata in pazienti con possibile sindrome del piriforme.

Trattamento della Sindrome del Piriforme

Il trattamento conservativo è il trattamento più efficace.

Come osservato da Fishman, oltre il 79% dei pazienti con sindrome del piriforme ha avuto una riduzione dei sintomi con un trattamento conservativo.

Per migliorare il dolore, è consigliato effettuare un trattamento osteopatico. Con l’osteopatia il paziente affetto da sindrome del piriforme è valutato nella sua globalità, andando ricercare la causa del dolore.

Spesso una postura errata provoca il sovraccarico che causa il dolore.

Il trattamento osteopatico mira ad eliminare la causa e di conseguenza evita possibili recidive

Risulta fondamentale anche effettuare lo stretching del muscolo piriforme e il rinforzo dei muscoli dell’adduttore e dell’abduttore.

Se il paziente non risponde adeguatamente al trattamento osteopatico, ci sono altre tipologie di trattamento che possono essere presi in considerazione, come l’agopuntura o l’infiltrazione con lidocaina, steroidi o botulino di tipo A (BTX- A).

Se tutti i trattamenti conservativi falliscono, l’opzione di trattamento finale è la decompressione chirurgica.

Conclusione

Ci sono molti dubbi e lacune sulla vera causa della sindrome del piriforme.

La percentuale di pazienti con lombalgia che presentano segni e sintomi correlativi con la sindrome del piriforme è sconosciuta e meriterebbe più considerazione.

La sindrome del piriforme è una condizione complessa che spesso non viene considerata nella diagnosi differenziale dell’anca e della lombalgia.

Per facilitare la diagnosi, sono stati sviluppati numerosi test per ricreare il dolore contraendo attivamente o allungando passivamente il muscolo piriforme e comprimendo il nervo sciatico.

Gli studi radiografici e i test neuroelettrici sono principalmente utilizzati per restringere la diagnosi differenziale verso la sindrome del piriforme escludendo altre condizioni patologiche.

Un approccio olistico alla diagnosi implica un’anamnesi neurologica approfondita e una valutazione fisica del paziente, compreso l’esame strutturale osteopatico, basato sulle caratteristiche patologiche della sindrome piriforme.

Il trattamento manipolativo osteopatico può essere usato come una delle diverse possibili terapie non farmacologiche per questi pazienti.

Le terapie manuali possono essere utilizzate da sole o in combinazione con trattamenti farmacologici nella gestione della sindrome del piriforme nel tentativo di evitare un intervento chirurgico.

Articolo scritto da Sebastian Guzzetti, osteopata a Bergamo